Inschrijven

Het is momenteel mogelijk voor nieuwe patiënten om zich in te schrijven in de praktijk indien u in postcode gebied 2223 of 2224 woont. Indien u in een ander postcodegebied woont, is het helaas niet mogelijk om in te schrijven. Uitzondering wordt gemaakt voor gezinsleden, zoals bij geboorte.

Inschrijfformulier (met LSP toestemming)

Op dit moment is er ruimte voor nieuwe patiënten binnen onze praktijk, mits u woont in het postcode gebied 2223, 2224 of als u in Rijnsburg woont. Na het invullen van het inschrijfformulier zullen uw medische gegevens opgevraagd worden bij uw oude huisarts. Voor patiënten die woonachtig zijn in gemeente Katwijk en willen veranderen van huisarts, dient eerst overleg te zijn met de eigen huisarts. We maken hierop een uitzondering als het gaat om gezinshereniging. Neem in deze gevallen contact op met de assistente.

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Achternaam(Vereist)

Meisjesnaam

Initialen(Vereist)

Voornamen(Vereist)

Geboortedatum(Vereist)

Geslacht(Vereist)

Man

Vrouw

Straat(Vereist)

Huisnummer(Vereist)

Postcode(Vereist)

Woonplaats(Vereist)

Telefoon(Vereist)

Zowel vast als mobiel nummer kunnen ingevoerd worden.

E-mailadres(Vereist)

Burgerlijke staat(Vereist)

BSN nummer(Vereist)

Zorgverzekeraar(Vereist)

Verzekeringsnummer(Vereist)

Vorige huisarts

Woonplaats vorige huisarts

Griepprik(Vereist)

Kreeg u bij de vorige huisarts een oproep voor de griepprik?

Nieuwe apotheek(Vereist)

Toestemming Landelijk Schakelpunt(Vereist)

Uw huisarts en uw apotheek kunnen uw medische gegevens delen met andere zorgverleners. Bijvoorbeeld als een andere arts of apotheek uw medische gegevens nodig heeft om u snel, goed en veilig te helpen. Het delen van uw medische gegevens gebeurt via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Maar alleen als u dat goed vindt. Voor meer informatie kunt u kijken op: https://www.volgjezorg.nl/toestemming Geeft u toestemming?

Overige opmerkingen

Toestemming verwerken persoonsgegevens(Vereist)

Ja, ik ga akkoord

Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving
Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement (opent in nieuw tabblad)